Средняя раковина носа, или средняя носовая раковина, является важной структурой в анатомии полости носа. Она состоит из костной и хрящевой ткани и помогает формировать носовые проходы, регулируя поток воздуха и увлажняя его. Также средние раковины играют роль в обонянии, обеспечивая доступ воздуху к обонятельным рецепторам.
Заболевания или патологии, связанные со средней раковиной, могут приводить к нарушению дыхания, хроническому синуситу и другим проблемам. Поэтому сохранение ее здоровья и правильное функционирование играет ключевую роль в общем состоянии носовой системы и дыхательных путей.
Клинико-анатомические особенности средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита
Для цитирования: Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Станчева О.А., Голубев А.Ю. Клинико-анатомические особенности средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. №. 30. С. 26–28.
DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-30-26-28
Эффективная фармакотерапия. 2019. Том 15. № 30. Пульмонология и оториноларингология
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
- English
В статье рассматриваются некоторые анатомические варианты средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита. Представлен клинический случай, иллюстрирующий влияние анатомического варианта средней носовой раковины на развитие риносинусита.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: носовая раковина, риносинусит, решетчатая кость
В статье рассматриваются некоторые анатомические варианты средней носовой раковины, влияющие на течение хронического синусита. Представлен клинический случай, иллюстрирующий влияние анатомического варианта средней носовой раковины на развитие риносинусита.
Рис. 1. Компьютерная томография
Рис. 2. Буллезная средняя носовая раковина с синехией с латеральной стенкой полости носа
Рис.
3. Резекция латеральной порции средней носовой раковины
Последние годы тенденция к снижению распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных поражений носа и околоносовых пазух, не прослеживается [1]. В структуре ЛОР-заболеваний значительную долю занимает хронический риносинусит. Данное заболевание снижает качество жизни пациентов, затраты на его лечение в государственном масштабе весьма значительны [2].
Основную роль в патогенезе параназальных синуситов, особенно рецидивирующих хронических воспалительных заболеваний синусов, играют анатомические образования латеральной стенки полости носа: носовые раковины, носовые ходы, узкие каналы, естественные соустья. Средняя носовая раковина, решетчатая воронка, носолобный карман, крючковидный отросток входят в морфофункциональное понятие остиомеатального комплекса. Данный комплекс образует выводные соустья околоносовых пазух передней группы (передних клеток решетчатой кости, верхнечелюстной и лобной пазухи). В отношении задней группы околоносовых пазух, таких как задняя группа клеток решетчатого лабиринта и основных синусов, такую роль играет сфеноэтмоидальный карман [3].
В отличие от острого при хроническом риносинусите помимо инфицирования околоносовых пазух патогенной микрофлорой важным патогенетическим фактором является обструкция естественного соустья [4]. На фоне воспалительного процесса, отека слизистой оболочки полости носа и нарушения анатомии соустье блокируется, что приводит к соприкосновению противоположных участков структур полости носа и пазух. Как следствие – нарушение дренажа и вентиляции последних, изменение вязкости секрета и нарушение мукоцилиарного транспорта, развитие синусита.
В связи с этим комплекс лечебных мероприятий помимо применения антибактериальных препаратов предусматривает патогенетическую терапию назальными глюкокортикостероидами [5–7]. Кроме того, особое внимание уделяется обеспечению адекватного дренирования околоносовых пазух, удалению из них экссудата, восстановлению проходимости естественных соустий и механизмов самоочищения пазух, то есть мукоцилиарного клиренса [8, 9].
Вместе с тем, по различным данным, у ряда пациентов после отмены терапии наблюдается рецидив хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах. У таких больных при выполнении компьютерной томографии нередко определяются анатомические изменения, влияющие на дренажную функцию остиомеатального комплекса (девиация перегородки носа) и деформирующие латеральную стенку полости носа в области среднего носового хода, а также изолированные изменения, например, со стороны носовых раковин.
Нижняя носовая раковина является отдельной костью, в то время как остальные раковины производные решетчатой кости. Их локализация по отношению к другим анатомическим образованиям полости носа чрезвычайно важна, особенно в эндоскопической синусоназальной хирургии. Особую роль играет средняя носовая раковина как компонент остиомеатального комплекса [10].
Такая важная анатомическая составляющая латеральной стенки полости носа, как средняя носовая раковина, участвует в формировании остиомеатального комплекса, характеризуется рядом клинических и анатомических особенностей. Средняя носовая раковина наряду с нижней участвует в распределении воздушного потока.
Она разделена основной пластинкой на передние и задние клетки решетчатой кости. Пластинка прикреплена к медиальной пластинке орбиты (бумажной пластинке). Прикрепление в передней части средней носовой раковины к основанию черепа может обусловливать назальные ликвореи при ее повреждении. Анатомическая вариабельность строения внутриносовых структур определяет существование нескольких основных анатомических вариантов средней носовой раковины, ассоциированных с нарушением работы остиомеатального комплекса. Речь идет о парадоксальной и пневматизированной средней носовой раковине (concha bullosa) [10, 11].
Парадоксальная средняя носовая раковина имеет изогнутый край с вогнутой поверхностью, обращенной к носовой перегородке. Этот анатомический вариант сам по себе может привести к значительному сужению среднего носового прохода и, как следствие, нарушению нормального функционирования остиомеатального комплекса. Чаще встречается двусторонний анатомический вариант [11].
При наличии буллезной средней носовой раковины обычно выполняется резекция ее латеральной порции.
С указанными анатомическими вариантами могут ассоциироваться нарушение функционирования остиомеатального комплекса, стенозирование сформированных и естественных соустий околоносовых пазух при хроническом риносинусите. Собственно средняя носовая раковина является важным анатомическим ориентиром при выполнении оперативных вмешательств на полости носа и околоносовых пазухах.
Клинический случай
Пациентка, 33 года, обратилась в отделение оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России с диагнозом хронического верхнечелюстного синусита с обеих сторон, буллезных средних носовых раковин, хронического ринита.
Больная предъявляла жалобы на рецидивирующий синусит, периодический дискомфорт в проекции околоносовых пазух, особенно в области левой верхнечелюстной пазухи, затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что пациентке неоднократно назначали местные глюкокортикостероиды с нестойким положительным эффектом. Больная самостоятельно применяла деконгестанты для улучшения носового дыхания. При выполнении компьютерной томографии околоносовых пазух (рис. 1) визуализировались пневматизированные средние носовые раковины с обеих сторон, слева больше по объему.
Эндоскопия полости носа показала пневматизированную среднюю носовую раковину слева с признаками хронического воспаления, синехию с латеральной стенкой полости носа (рис. 2). Однако предыдущие оперативные вмешательства на полости носа и околоносовых пазухах, тампонады полости носа пациентка отрицала.
Больной выполнены резекция латеральной порции средней носовой раковины с двух сторон, эндоскопическая гайморотомия посредством расширения естественных соустий (рис. 3).
В послеоперационном периоде пациентке назначили системную антибактериальную терапию, местную противовоспалительную терапию. Субъективно отмечалось значительное улучшение носового дыхания, снижение чувства дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение общего самочувствия, исчезновение периодического дискомфорта в проекции околоносовых пазух, улучшение носового дыхания.
При назначении консервативной терапии при хроническом синусите необходимо оценивать рентгенологические данные для исключения анатомических вариантов строения внутриносовых структур, которые способны влиять на стенозирование и нарушение дренажа околоносовых пазух. При необходимости пациенту рекомендуют оперативное лечение хронического синусита с коррекцией средних носовых раковин.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: носовая раковина, риносинусит, решетчатая кость
Средняя раковина в носу
Анатомия полости носа
Полость носа делится перегородкой носа на два отдела, которые обычно различаются по размерам. Каждая половина полости носа делится на преддверие носа и собственно полость носа. Преддверие носа выстлано эпидермисом, имеющим волоски (вибриссы) и сальные железы. Последние становятся местом образования фурункулов, которые в полости носа могут образоваться только в преддверии.
Медиальная стенка преддверия носа включает в себя поддерживающие структуры переднего отдела хрящевой части и мембранозную часть перегородки носа, т.е. колумеллу. Крыша преддверия образована нижним латеральным хрящом, или хрящом крыльев носа, медиальная ножка которого переходит в колумеллу, а латеральная ножка поддерживает наружную стенку преддверия. Хрящ крыла носа определяет форму верхушки и апертуры носа. Коррекция этой области часто является важной частью ринопластики.
Внутренний клапан носа, или порог носа, — с физиологической точки зрения очень важная структура. Он расположен в месте перехода преддверия носа в полость носа и образован возвышением переднего края верхнего латерального или треугольного хряща на латеральной стенке носа. Внутренний клапан носа в норме является самым узким местом на всем сечении полости носа, что делает его важным элементом носового дыхания.
Полость носа тянется от внутреннего клапана носа до хоан. Строение дна и крыши полости носа, медиальной стенки и перегородки носа показано на рисунке ниже.
Латеральная стенка полости носа имеет более сложный рельеф, чем медиальная. На ней имеются несколько анатомических структур, которые играют важную роль в функции носа и его полости, такие как: • Три носовые раковины (верхняя, средняя и нижняя). • Дренажные отверстия околоносовых пазух — лобной и верхнечелюстной, которые открываются через полулунную расщелину в средний носовой ход, локализующийся между средней и нижней носовыми раковинами; клиновидная пазуха имеет собственное выводное отверстие, которое открывается в клиновидно-решетчатое углубление верхнего носового хода. • Отверстие носослезного протока, открывающееся в нижний носовой ход.
Верхний, средний и нижний носовые ходы расположены под соответствующими носовыми раковинами; в них открываются околоносовые пазухи и носослезный канал. Открывающиеся в носовые ходы отверстия имеют диагностическое и лечебное значение.
• Околоносовые пазухи не открываются в нижний носовой ход, расположенный между дном полости носа и нижней носовой раковиной, но в него дренируется носослезный проток, отверстие которого открывается на 3 см кзади от наружного носового отверстия и на 3 мм кзади от головки нижней носовой раковины.
• Клиническое значение среднего носового хода, расположенного между нижней и средней носовыми раковинами, обусловлено тем, что в него открываются лобная и верхнечелюстная пазухи и передние ячейки решетчатой кости.
• С верхним носовым ходом, расположенным между средней и верхней носовыми раковинами, открываются задние ячейки решетчатой кости. Апертура клиновидной пазухи располагается на передней стенке клиновидной пазухи на уровне верхнего носового хода. Полость носа выстлана двумя типами эпителия: дыхательным и обонятельным. Дыхательный эпителий выстилает дыхательные пути на всем протяжении (включая околоносовые пазухи и полость среднего уха) от входа в полость носа до бронхов.
В различных отделах дыхательных путей он имеет неодинаковое морфологическое строение. На рисунке ниже показано строение дыхательного эпителия, выстилающего полость носа. Эпителий этот цилиндрический ресничный, содержащий бокаловидные клетки и слой смешанных желез, довольно четко отграниченную зону лимфоидных клеток и хорошо развитые венозные пещеристые пространства в раковинах и вокруг устьев.
Обонятельная слизистая оболочка иннервируется волокнами обонятельного нерва, выстилает зону обонятельной щели, решетчатой пластинки решетчатой кости, часть верхней раковины и часть перегородки, расположенной напротив нее. Строение этой зоны показано на рисунке ниже и на топографически соответствующей ему вставке.
Для этой зоны характерно наличие боуменовых желез. Они выделяют секрет, состоящий из фосфолипидов, который смазывает обонятельную область и играет роль в восприятии запахов благодаря содержащимся в нем ферментам. Он существенно отличается от секрета, вырабатываемого железами дыхательного эпителия.
Латеральная стенка носа: I — верхний носовой ход, II — средний носовой ход, III — нижний носовой ход. 1 — преддверие носа; 2 — отверстие носослезного протока; 3 — линия прикрепления нижней носовой раковины; 4 — полулунная щель; 5 — линия прикрепления средней носовой раковины; 6 — клиновидная пазуха; 7 — линия прикрепления верхней носовой раковины; 8 — лобная пазуха. а Место дренирования верхнечелюстной пазухи, б Место дренирования лобной пазухи. в Место дренирования передних ячеек решетчатого лабиринта, г Место дренирования задних ячеек решетчатого лабиринта, д Место дренирования клиновидной пазухи, е Место расположения решетчатой воронки (обозначено точками).
Сечение, проходящее через передний отдел носа: видны преддверие носа и его порог. Пунктирная линия на рисунке б показывает плоскость сечения а. Порог носа располагается вдоль линии перехода розовой зоны в красную. б Медиальная стенка носа.
1 — переносица; 2 — перегородка носа; 3 — верхний латеральный хрящ носа; 4 — полость носа; 5 — хрящ крыла; 6 — преддверие носа; 7 — крыло носа; 8 — колумелла с медиальной ножкой хряща крыла; 9 — нити обонятельного нерва; 10 -обонятельная луковица; 12 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 13 — сошник; 14 — глоточное отверстие слуховой трубы. 
Слизистая оболочка в левой половине полости носа атрофирована, в правой — нормальная. б Слизистая оболочка дыхательных путей. 1 — средняя носовая раковина; 2 — верхнечелюстная пазуха с ее отверстием; 3 — перегородка носа; 4 — нижняя носовая раковина; 5 — слой слизи; 6 — ресничный эпителий дыхательных путей; 7 — бокаловидные клетки; 8 — слизистые железы. в Сагиттальный разрез через нос (перегородка носа отвернута вверх).
1 — обонятельная область; 2 — средняя носовая раковина; 3 — нижняя носовая раковина, г 1 — молекулы пахучего вещества, осевшие на обонятельных рецепторах; 2 — биполярные нервные клетки; 3 — обонятельная луковица с клубочком (4) (микроцентр) и митральными клетками (5). 
1 — молекулы пахучего вещества; 2 — обонятельные рецепторы.
Каждая обонятельная клетка несет лишь один тип рецептора. У человека имеется 350 типов обонятельных рецепторов. Рецептор может распознать до 100 молекул пахучего вещества со сходной структурой. б Молекулы пахучего вещества подходят только к одному специфическому рецептору. Они запускают биохимическую реакцию, в результате которой возникает электрический сигнал, передающийся в обонятельный центр в головном мозге.
Учебное видео по анатомии полости носа (cavitas nasi)
Посетите раздел других видео уроков по анатомии человека.
- Анатомия наружного носа
- Анатомия полости носа
- Остиомеатальный комплекс и решетчатый лабиринт
- Анатомия верхнечелюстной пазухи (Гайморовы пазухи)
- Анатомия лобной пазухи
- Анатомия клиновидной пазухи
- Слизистая и кровоснабжение околоносовых пазух
- Нервы полости носа и околоносовых пазух (иннервация)
- Почему пропало обоняние и как его вернуть?
- Расположение и функция вомероназального органа человека
Средняя раковина в носу
Статья / ЛОР / Рентгеноанатомический лекторий Пошаговый протокол описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией околоносовых пазух (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии
Авторы П. Б. КоротковВрач-рентгенолог высшей квалификационной категории, член Европейского общества радиологов
По данным пересмотренных в 2017 году критериев уместности Американского колледжа радиологии, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) околоносовых пазух (далее — ОНП) может использоваться для оценки анатомии пазух и их патологических изменений в случае неосложненного синусита, хотя и методика имеет ограничение при оценке мягких тканей. КЛКТ может помочь в диагностике одонтогенных синуситов (моляры верхней челюсти являются причиной синусита в 10−12% случаев).
Ниже представлен предлагаемый нами алгоритм описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.
1. Оценка положения перегородки носа Наличие деформации (искривления, шипов, гребней, пневматизации костной части, перфорации), препятствующей доступу к околоносовым cинусам; наличие расщелины твердого неба и ее связи с перегородкой носа.
Оценка положения перегородки носа
Для чего важно: искривление перегородки носа может усложнять оперативный доступ.
2. Наличие средних носовых раковин, их размер и симметричностьНаличие деформаций средних носовых раковин (concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина, гипоплазия).
Пневматизированные средние носовые раковины, парадоксальный изгиб средней носовой раковины справа
Пневматизированные средние носовые раковины, парадоксальный изгиб средней носовой раковины справа
Для чего важно: варианты анатомии средних носовых раковин могут усложнять оперативный доступ, способствовать хронизации воспалительного процесса в синусах (например, пневматизированная средняя носовая раковина суживает решетчатую воронку). Пациент с возвратным острым риносинуситом, или хроническим риносинуситом, или синоназальным полипозом, или неинвазивным грибковым синуситом — возможный кандидат для хирургического лечения.
;Рейтинг; Относительный уровень ионизирующего излучения
МСКТ ОНП без в/в контрастирования;9;2 КЛКТ ОНП;7;2 КТ ОНП с в/в контрастированием;5;2 МРТ челюстно-лицевой области без в/в контрастирования;4;0 МРТ челюстно-лицевой области без и с в/в контрастированием;4;0 МСКТ ОНП без и с в/в контрастированием;1;3 Рентгенорамма ОНП;1;1 ОФЭКТ с Тс-99m;1;3
КЛКТ ОНП без контрастирования имеет уместность семь баллов из девяти возможных и уступает лишь мультиспиральной компьютерной томографии.
3. Характеристика крючковидного отростка Тип прикрепления крючковидного отростка. От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух. Расстояние между свободным краем крючковидного отростка и орбитальной стенкой, наличие втяжения крючковидного отростка в верхнечелюстной синус, плотное его прилежание к орбитальной стенке, гипертрофия или пневматизация крючковидного отростка.
Слева крючковидный отросток прикрепляется к медиальной стенке орбиты (тип А), справа — к этмоидальной клетке, расположенной между ним и медиальной стенкой орбиты (такой тип прикрепления не обозначен в существующих классификациях). Справа крючковидный отросток с дополнительной порцией, изгибающейся книзу и кнаружи
Парадоксально изогнутый крючковидный отросток
Для чего важно: от данных параметров зависит способ резекции крючковидного отростка. Для хирургов важно проверять расстояние от крючковидного отростка до медиальной стенки глазницы на снимке КТ, чтобы оценить ширину решетчатой воронки.
4. характеристика верхнечелюстного синуса Объем верхнечелюстного синуса: нормальный, увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов и деформаций ее стенок. При гипоплазии синуса указывать степень гипоплазии. Уровень дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа: выше, вровень, ниже.
Состояние и размер естественного соустья, его расположение относительно нижнего края средней раковины, верхнего края нижней раковины и нижней стенки орбиты. Наличие клеток Галлера. Уровень прохождения инфраорбитального нерва (как правило, обычный, низкий). Наличие дефектов слизистой оболочки в области передней и задней фонтанеллы. Наличие соустья в среднем носовом ходе после перенесенного вмешательства.
Дополнительная перегородка в инфраорбитальном углублении верхнечелюстного синуса справа имитирует клетку Галлера
Дополнительная перегородка в инфраорбитальном углублении верхнечелюстного синуса справа имитирует клетку Галлера
Прикрепление дополнительной перегородки к инфраорбитальному каналу
Дефекты слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в области задней фонтанеллы справа
Для чего нужно: в некоторых случаях подглазничный нерв может быть смещен вниз и прикреплен к крыше верхнечелюстной пазухи костной перемычкой. Иногда нерв может быть значительно смещен от крыши и подглазничное отверстие может выходить относительно ниже в области собачьей ямки. В таком случае доступ к верхнечелюстной пазухе через собачью ямку может быть невозможен без риска для нерва. При гипоплазии верхнечелюстного синуса повышается риск случайного проникновения в глазницу. Необходимо выделять состояние, хорошо известное как синдром молчащего синуса (синдром интеграции полостей, или хронический ателектаз верхнечелюстного синуса), который может возникнуть спонтанно и вызвать втяжение стенок синуса внутрь, что приводит к энофтальму и латерализации средней носовой раковины.
5. оценка строения медиальных и нижних стенок орбиты Целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования содержимого орбиты в полость носа или верхнечелюстной синус либо распространения патологического процесса из полости носа в орбиту. Для чего нужно: при тотальном полипозе наличие незамеченного дефекта бумажной пластинки может иметь серьезные последствия. Бумажная пластинка очень тонкая и может изначально иметь дегисценции. Поэтому она является слабым анатомическим барьером при распространении инфекций и хирургической погрешности. Однако периорбита очень устойчива к распространению заболеваний.
6. оценка передних клеток решетчатого лабиринта, лобного кармана и лобного синуса Наличие клеток agger nasi и степень их пневматизации. Наличие решетчатой буллы, степень ее пневматизации, наличие ретробуллярного и супрабуллярного карманов (латерального синуса). Достигает ли булла основания черепа?
Наличие клеток, способствующих сужению лобного кармана, — клетки решетчатого лабиринта I, II, III и IV порядка. Определение путей дренирования лобного синуса по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная.
Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью. Наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана. Наличие пневматизированной перегородки между лобными пазухами.
Для чего нужно: большая клетка валика носа может суживать лобный карман, сзади и/или сбоку примыкая к носослезному каналу, или непосредственно пневматизировать слезную кость. Если решетчатая булла плохо пневматизирована или вообще не пневматизирована, медиальная стенка орбиты потенциально подвергается риску. Важно, чтобы хирург оценил близость к основанию черепа, когда булла хорошо пневматизирована. Для определения пути оттока из лобного синуса нужно выявить клетки внутри лобного кармана. Самое главное — оценить и понять сложность этой анатомии, а не используемую систему классификации!
7. Оценка костной части носослезных каналов Оцениваем симметричность, степень сужения (если есть).
8. Оценка задних клеток решетчатого лабиринта Наличие клеток Оноди. Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клеток Оноди. Определить проходимость сфеноэтмоидального кармана. Для чего нужно: при наличии клеток Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия подвергаются риску.
9. Оценка клиновидного синуса Степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры синуса. Наличие дегисценций верхней стенки. Наличие выступов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дегисценций, выраженность зрительно-сонного углубления. Наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам сонной артерии или зрительного нерва.